Mesane Kanserleri

Mesane Kanseri Nedir ?

Mesane kanseri dünya genelinde 7. sıklıkta görülen bir kanser olup ortalama her yıl yaklaşık 100 bin kişiyi etkilemekte ve erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmektedir. Her yaşta olabileceği gibi genellikle yaşlı erişkinleri etkiler. Mesane iç yüzeyindeki hücrelerde(ürotelyal hücreler) anormal doku(tümör) büyümesi sonucu meydana gelir. Mesane kanserinin farklı evreleri bulunmakta olup bu evrelere göre tedavi yaklaşımları değişmektedir. Tanı konulan mesane kanserlerinin yaklaşık %75’i yüksek oranda tedavi edilebilir erken evrede(yüzeyel) ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, erken evre mesane kanseri dahi mesanede tekrar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, mesane kanseri hastalarının, sıklıkla tekrar eden yada daha üst evreye ilerleyen mesane kanseri olasılığına karşı tedaviden sonra yıllarca takip edilmeleri gerekir.

Mesane Kanserinin Belirtileri Nelerdir ?

Böbrek kanseri, böbreğin idrar üreten ve parankim denilen dış kısmından kaynaklanan kanserler ile ve idrarın toplandığı havuzcuk kısmında oluşan kanserler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Bu iki ayrı kısımdan kaynaklan kanserlerin tedavisi ve sebepleri farklılıklar gösterir. Burada bahsedilen böbrek parankimi olarak adlandırılan böbreğin dış kısmından kaynaklanan kanserlerdir. Böbrek kanserlerinin en büyük kısmını oluşturan bu kanserler üroloji alanında Renal Cell Carcinoma (Renal hücreli karsinom) kelimelerinin baş harflerinin kısaltması olan “RCC” (Renal Cell Carcinoma) olarak isimlendirilmektedir.

Mesane kanserinin en sık belirtisi idrarda kan görülmesidir. Hastaların büyük çoğunluğu bu şikayet ile doktora başvurur. Bu durum bazen idrarın koyu renkte yada çay rengi gibi olması şeklinde ifade edilir. Genellikle ağrısız ve beraberinde pıhtılarda görülebilmektedir. Hastalar tarafından tarif edilen ve doktor açısından en önemli belirti ağrısız pıhtılı kanama söylemidir. Bazen gözle görülmeyen ve idrar tahlilinde saptanan gizli kanamalar da olabilmektedir. İdrar yaparken devam eden yanma ve ağrı belirtilerinde başka bir durum saptanamıyorsa mesane kanseri akılda bulundurulması gereken bir durumdur. Kanamalar aralıklı olarak da görülebilmektedir. Haftalar hatta aylar sonra bile tekrarlayan kanamalar olabilir bu yüzden idrarda kan görülmesi halinde vakit kaybetmeden mutlaka bir doktora başvurulmalıdır.

Daha az görülen sık sık işeme, idrarı tam boşaltamama veya acil işeme hissi gibi yakınmalar da başka hastalıkların belirtisi olabilmekle birlikte mesane kanserinin de belirtisi olabilmektedir.
Kemik ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı gibi şikayetler de ilerlemiş hastalığın belirtilieri olabilir.

Mesane Kanserinin Tanısı Nasıl Konur ?

Mesane kanserinde erken tanı her kanser türünde olduğu gibi çok önemlidir. Yukarıda bahsedilen şikayetler ve özellikle risk faktörlerinin varlığında beklenmeden doktora başvurulmalıdır. Hastanın öyküsü ve muayene edilmesi önemlidir. Ayrıca idrar tahlili ve idrar sitolojisi adı verilen testle mikroskobik incelemede idrar içinde tümör hücrelerinin var olup olmadığı araştırılır. Yine bu tetkiklerle beraber ultrason tanısal anlamda önemli olan, doktora fikir veren, en sık kullanılan ve yapılması gereken önemli tetkiklerden biridir. Bu aşamada özellikle mesane içerisinde 5 mm den küçük yada üst idrar yollarındaki tümörleri görememe olasılığı nedeni ile ultrason yerine damardan ilaç verilerek çekilen bilgisayarlı tomografi ile de üst idrar yolları ve mesane hakkında detaylı değerlendirme sağlanabilir. Bu testler takip sırasında da gerektiği hallerde kullanılabilmektedir.
Fakat kesin tanı her zaman sistoskopi ve gerektiği durumda kanser açısından şüpheli mesane dokusundan biyopsi(parça) alınarak konulmaktadır.

Mesane kanserinin evreleri nelerdir nasıl belirlenir ?

Mesane kanserleri mesanenin en iç yüzeyinden (mukoza) başlayarak içe doğru büyürken duvar katlarına ilerler ve mesanenin dışına çıkabilirler. Buradaki en önemi konu kanserin kas tabakasına geçip geçmediğinin belirlenmesidir. Mesanenin dışına çıktıktan sonra komşu organlara geçebilir.(Barsaklar, kadında rahim, vajina; erkekde prostat). Lenf kanalları ile önce karın alt bölümü ve sonra vücudun diğer bölgelerindeki lenf bezlerine; kan damarları yolu ile de akciğer, karaciğer ve kemiklere yayılabilir.
Mesane kanserinde evrelendirme;
• Ta: Mukoza ile sınırlı tümördür
• Tis: düz kadifemsi yapıda bir tümördür, aynı zamanda in situ kanser (CIS) olarak da bilinir, mesane duvarı ile sınırlıdır ancak mesanenin daha derin(kas) tabakalarına yayılma açısından potansiyel olarak yüksek risk taşır
• T1: Lamina propria denilen submukoza(mukozanın altındaki doku) tabakasında tümör bulunmasıdır.
• T2: Kas tabakasında tümör bulunmasıdır.
• T3:Tümörün kas tabakasınıda geçip mesane çevresi yağ dokusuna kadar yayılmasıdır.
• T4: Tümörün komşu organ ya da duvarlarda bulunması şeklinde sınıflandırılmaktadır.

Ta, T1 ve Tis tümörler yüzeyel mesane kanseri olarak adlandırılırken T2, T3 ve T4 olan tümörler invaziv mesane kanseri adını alır. Her evreye göre farklı takip ve tedaviler bulunmakta olup tedavi kısmında detaylıca bahsedilecektir
Mesane kanseri tanısı konulduktan sonra lenf bezlerine yada vücuttaki başka bölgelere yayılıp yayılmadığını belirlemek için Tüm vücut Bilgisayarlı Tomografi(BT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme(MR) uygulanır. Gerekli durumlarda bu tetkiklere ek olarak tüm vücut kemik sintigrafisi, bilgisayarlı beyin tomografisi ve PET BT denilen görüntüleme tetkikleri eklenebilir.

Mesane Kanseri

Mesane içini tamamen dolduran bir tümörün görüntüsü görülmektedir.

Mesane kanserinin Tipleri Nelerdir ?

Mesane dokusunda çeşitli hücre türleri kanserleşebilir. Kanserin ortaya çıktığı mesane hücresi, mesane kanserinin türünü belirler.
Mesane kanseri türleri aşağıdakileri içermektedir;
• Ürotelyal karsinom; En sık karşılaşılan mesane kanseri türüdür. Ürotelyal karsinom, ya da diğer adıyla transizyonel hücreli karsinom, mesanenin içini döşeyen hücrelerde meydana gelir. Bu bölgedeki hücrelerin yukarıda anlatılan etkenler sonucu anormal doku gelişimi sonrası görülmektedir.

• İki ana ürotelyal kanser bulunmaktadır. Bu iki tip; kas dokusuna geçmemiş(yüzeyel) ve kas dokusuna ulaşmış (invaziv) mesane kanseri olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Burada hangi tip kanserin olduğunu belirlemek uygulanan tedavi seçminin farklı olmasından dolayı önemlidir.

• Skuamöz hücreli karsinom. Skuamöz hücreli karsinom, mesanenin kronik irritasyonu ( enfeksiyon veya bir idrar sondasının uzun süreli kullanımı nedeniyle) ile ilişkilendirilmektedir. Dünyada ayrıca, belirli bir parazit enfeksiyonunun (şistozomiyaz) mesane enfeksiyonunun yaygın nedenlerinden olduğu bazı bölgelerde daha sık görülür.

• Adenokarsinom ise mesanenin mukus salgılayan bezlerini oluşturan hücrelerde gelişen nadir bir mesane kanseri alt tipidir.

Mesane Kanserinin Tedavi Yöntemleri Nelerdir ?

Mesane kanserinde tedavi seçimi hastalığın evresine göre belirlenmektedir. Burada kanserin tedavisini belirleyen en önemli durum kas dokusuna yayılıp yayılmadığının belirlenmesidir. Fakat kas dokusuna ulaşmamış diğer adıyla yüzseyel mesane kanserleri içinde tek bir standart tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Bazı hastalar için tek tedavi seçeneği yeterli iken bazı hastalar için iki ya da üç değişik tedavi birden uygulanabilir.
Tedaviler erken evre, ileri evre ve metastatik (yayılmış) hastalık durumuna göre üç başlık altında incelebilir;

Erken Evre

Mesane duvarındaki kas dokusuna yayılmamış tümörler erken evre olarak adlandırılır. Bu yüzeyel mesane kanserleri yukarıda da bahsedildiği gibi Ta, T1 Tis olarak sınıflandırılmaktadır.

Ta ve T1 evre tümörler, genellikle üzüm salkımı şeklinde (papiller olarak isimlendirilir) büyüme gösterirler, daha derin mesane tabakalarına henüz ilerlememiş kanserledir. Bu kitleler transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR) denilen bir yöntemle ameliyat edilmektedir.

Bu yöntem idrar yolundan özel bir alet yardımı ile girilerek mesane içerisindeki bu kanserli dokuyu enerji kaynağı yardımı ile kesilmesi(rezeksiyon) işlemidir. Vücut dışarısından görülen herhangi bir ameliyat kesisi bulunmaz. Kesilen bu parçalar yine özel aletler yardımı ile dışarı alınır ve patolojiye gönderilir.
Patolojiden gelen sonuca göre bazı durumlarda bu işlemin ortalama 2-6 hafta sonra tekrarlanması gerekir bu yapılan işleme de re-TUR denilmektedir. Özellikle ilk TUR sonrası patoloji sonucunda T1 yada Tis gibi yüzeyel (kas dokusuna ulaşmamış) kanserlerin özelliği ilerleyen yıllarda mesane içinde tekrarlama ve ileri evrelere daha hızlı ulaşma riski bulunmasıdır. Bu nedenle bu tip kanserlerde re-TUR adı verilen ve aynı bölgeden kas dokusunu içerecek şekilde mutlaka patolojik inceleme için yeni doku örnekleri alınmalıdır.

Ek olarak yüksek dereceli T1 evre tümörlerde, tümör boyutunun büyük ya da sayısının fazla olduğu durumlarda Re-TUR önerilmektedir.
TUR ameliyatı öncesi kan sulandırıcı aspirin, Coumadin benzeri ilaçlar kesilmelidir. Mesane içerisinde çıkarılan tümörün büyüklüğüne bağlı olarak değişmekle birlikte işlem sonrası ortalama 1-4 gün boyunca idrar sondası ile takip yapılır. Bu süre boyunca ameliyat sonrası 1 yada 2 gün sonda aracılığı ile mesane içerisinin serum fizyolojik ile yıkanması gerekebilmektedir. Sonda alındıktan sonra idrar yaparken ağrı, pıhtı gelmesi, sık sık işeme hissi gibi geçici problemler yaşanabilmektedir.

Ayrıca bu grup yüzeyel ama tekrarlama riski yüksek olan kanserlerde yakın izlem ve tümörün çıkartılması sonrası yeni tümör gelişimini önlemek için takip süresi boyunca belirli aralıklara mesane içerisine önleyici tedaviler yapılmalıdır. Bu uygulanan tedavi yöntemlerine ise intravezikal tedavi adı verilmektedir.

İntravezikal tedavi mesane içerisine bir sonda yardımı ile ilaç verilmesi işlemidir. İlaç verildikten sonra sonda çıkartılır yaklaşık 1.5 yada 2 saat kadar ilaç mesane içerisinde tutulur ve sonra hasta tuvaletini yaparak ilaç dışarı atılır. Kanserin ilerleme ve tekrarlama riskine göre intravezikal kemoterapi yada immünoterapi olmak üzere ikiye ayrılır.

Ameliyat sonrası tek doz uygulanan ilaçlar kemoterapi için kullanılan bazı ilaçlardır. (Mitomycin, Epirubicin). Bu uygulama ile mesane içerisinde kalmış olabilecek tümör hücrelerinin öldürülmesi ve yeni tümör oluşumunun engellenmesi amaçlanır.

Diğer uygulama şeklinde ise yapılan TUR ve/veya re-TUR ameliyatlarından ortalama 2 hafta sonra patoloji sonucunu takiben mesane içerisine haftada bir kez olmak üzere 6 hafta boyunca tekrarlanır. Buna indüksiyon tedavisi denir. Gerektiği durumlarda bu tedavi belli protokoller eşliğinde 3 yıla kadar devam edilir buna da idame tedavisi adı verilir. İntravezikal kemoterapide kullanılan ilaçlar (Mitomycin, Epirubicin) yada intravezikal immunoterapide bir verem mikrobu olan BCG (Bacillus Calmette-Guerin) kullanılarak bu tedavi gerçekleştirilir. BCG tedavisi özellikle daha yüksek riskli hastalarda tercih edilir.

Dikkat edilmesi gereken bir noktada uygulanan bu ilaçların bazı yan etkilerinin olduğunun bilinmesidir. En sık görülen yan etkiler idrar yaparken yanma ve sık sık idrara gitmedir. BCG sonrası genelde grip benzeri bir tablo karşımıza çıkabilmektedir. Halsizlik üşüme titreme ve hafif ateş olabilir. Mesaneye verilen bu ilaçların nadiren kana karışması sonucu ciddi enfeksiyon tablolarıyla karşılaşılabilmektedir. 38 dereceyi geçen ateşin olması durumunda mutlaka doktora başvurulmalı ve hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gereklidir.
Bununla birlikte BCG tedavisine rağmen tekrarlamalar olması halinde yüksek riskli bir grup için mesanenin tamamının alınması (radikal sistektomi) ameliyatı da bir seçenektir.

Kasa Yayılmış veya İleri Evre

Hastaların yaklaşık %25’inde hastalık kasa yayılmış yada daha ileri evre olabilmektedir.
Bu durumda tedavi cerrahi, yada TUR-MT, radyoterapi ve kemoterapiyi içeren mesane koruyucu protokol adı verilen kombine tedavidir. Klinik ve patolojik bulgulara ve hastanın genel durumuna göre bu tedaviler uygulanabilir.
Radikal sistektomi kasa yayılmış mesane kanserinin standart tedavisidir. Bu ameliyatla idrar kesesinin tamamı karın alt yarısındaki sağ ve sol yandaki lenf bezleri ile birlikte çıkarılmaktadır. Yine bu ameliyat sırasında bunlara ek olarak erkeklerde meni keseleri ve prostat, kadınlarda rahim ve her iki yumurtalık ile vajinanın bir bölümü çıkartılmaktadır.

Bu ameliyat günümüzde robotik ve laparoskopik yöntemle yapılmakla birlikte standart yaklaşım hala açık ameliyattır.

Radikal sistektomi ameliyatı sonrası ise idrarın depolanması veya vücut dışına yeni bir sistemle alınması gerekmektedir. Bu konuda temel olarak 3 yaklaşım ön plana çıkmaktadır;

– Ortotopik Mesane (Subsitisyon): Bu işlem ile 45-60 cm arası ince barsak bölümü kullanılarak küre benzeri bir mesane oluşturulup ana idrar kanalına(uretra) bağlanır. Hastalar bu yöntem ile idrarlarını ameliyat öncesi olduğu gibi boşaltırlar. Ancak bu işlem böbrek yetmezliği , idrar kanalı darlığı ve prostat bezinde yaygın tutulumu olan hastalarda uygulanmamalıdır.
– İleal Loop: Bu işlem ile 15-20 cm arası bir ince barsak bölümü kullanılarak yapılır. Hastanın karın sağ yan bölümünden barsak dışarı verilerek idrar çıkışı sağlanır. Hastalar için korkutucu görünse de hayat kalitesi açısından herhangi bir olumsuz etkisi bulunmamıştır.

– Üreterokutanostomi: Her iki böbrek kanalının (üreter) direk olarak karın sağ yanından cilde bağlanmasıdır. Genellikle ileri yaş veya uzamış operasyon sürelerini kaldıramayacak hastalara uyguklanmaktadır.
Radikal sistektomi ameliyatı büyük ve özellikli bir ameliyat olup deneyimli kişi ve merkezlerde yapılması çok önemlidir. Yine de bu ameliyat sonrası kısa ve uzun dönem takiplerde bazı komplikasyonlar olabilmektedir. Erken dönemde kanama enfeksiyon, barsak tıkanıklığı idrar kaçakları, uzun dönemde ise vücutla ilgili metabolik sorunlar, idrar kaçırma, darlık gelişimi nadir de olsa gelişebilmektedir. Ayrıca ameliyat sonrası cinsel sorunlar(özellikle sertleşme sorunu) gelişebileceği konusunda hastaya bilgi verilmelidir.

Bu cerrahi yöntemlerin seçilmesinde hastanın uyumu, yaşı, kanserin yaygınlığı, böbrek fonksiyonları, fiziksel durumu ve hasta ile doktorun kişisel tercihleri rol oynar.

İleri evre kanserlerde standart tedavi cerrahi olmakla beraber mesane koruyucu yaklaşım adı verilen tedavi yöntemi ise özellikle cerrahi tedavinin uygun olmadığı, mesanesinin korunmasını isteyen ve seçilmiş uygun hasta grubunda uygulanabilmektedir. Burada hastanın bilmesi gereken önemli konulardan biri bu tedavinin başarısız olması durumunda cerrahi tedavi yapılması gerektiğidir. Bu protokol öncelikle iyi bir TUR ameliyatı sonrasında radyoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanımını içermektedir. Kemoradyasyon tedavisi sonrası kontrol sistoskopi yapılarak takip ve değerlendirme yapılmaktadır. Burada mesane içerisinde tümör saptanmadığı takdirde tedaviye devam edilirken tümör saptanması durumunda cerrahi tedavi uygulanması gerekmektedir.

Eşzamanlı böbrek toplayıcı sistem tümörü ve mesane tümörü olan hastada yapılan Laparoskopik Nefroüreterektomi + Radikal Sistektomi + Üretrektomi işlemi (Böbrek, Mesane ve Üretra)

 

 

 

 

 

 

  Ana idrar kanalında (uretra) tutulumu olan bir hastada uygulanan Uretrektomi işlemi

 

Metastatik(Yayılmış) Hastalık

Metastatik mesane kanserinde temel tedavi kemoterapidir. Bu evrede cerrahi ve radyoterapi bazı özel durumlarda kullanılırsa da tedavi amaçlı değildir. Kemoterapide farklı ilaç kombinasyonları kullanılabilmekle birlikte en sık kullanılan kemoterapi ilaçları Gemsitabin ve Sisplatindir.

Özellikle başka sağlık sorunları yada ek hastalıkları olan hastalarda zor tolere edilebilir. Kemoterapi sürekli uygulanan bir tedavi değildir. İlaç sonrası bir derlenme dönemine ihtiyaç vardır. Belli periyodik aralıklarla tedavi uygulanır.
Yan etkiler özellikle kullanılan kemoteropatik ilaca, ilacın dozuna ve tedavi süresine bağlı olarak değişebilir. En sık görülen yan etkiler bulantı, kusma, iştahsızlık, saç dökülmesi, enfeksiyon riskinde artış, ishal, kabızlık olabilir. Bu yan etkiler tedavi sonrası genellikle kendiliğinden geçerler. Ayrıca ortaya çıkan bu yan etkiler bazen destek tedavisi gerektirebilir. Son yıllarda immünoterapi (Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab, Avelumab) ajanları bu hasta grubunda kullanım için ruhsat almaktadır.

 

Detaylı bilgi ve randevu için tıklayınız