Testis Kanserleri

Erişkinde testisler yaklaşık 4X3X2.5 cm boyutlarında olup, skrotum olarak adlandırılan ve deriden oluşan gevşek bir torba benzeri yapı içerisinde yerleşmiş erkek cinsel hormonlarını ve üreme için sperm üreten bir çift organdır. Testis kanseri erkeklerde kanserlerin % 1’ini ve üroloji içerisindeki kanserlerin de % 5’ini oluşturmaktadır. Batı toplumlarında ortalama her yıl 100.000 erkekten 3-10 kişide yeni tanı olarak ortaya çıkmaktadır. Tümörlerin yaklaşık %95’i testis dokusunda üremeyi sağlayan hücreler olan germ hücrelerden kaynaklanır. Bu tümörler seminom ve non-seminom olmak üzere ikiye ayrılırlar.

Testislerde kanser oluşmunun biline net bir sebebi bulunmamaktadır. Hem doğumsal hem de edinsel anlamda bir çok faktör sebep olabilmektedir.

• İnmemiş testis(Kriptorşidizm); Testis kanserli hastaların yaklaşık %10’unda inmemiş testis öyküsü vardır. Testisler anne karnında iken gelişme döneminde ilk olarak karın bölgesinde oluşur ve genellikle doğumdan önce skrotuma inerler. İnmemiş testisi olan erkekler de testisi normal inmiş halde olan erkeklere kıyasla testis kanseri açısından daha yüksek risk altındadır. Bu hastalarda testis cerrahi olarak skrotuma indirildikten sonra da risk sağlıklı erkeklere göre daha sık olarak görülmektedir.

• Klinefelter sendromu gibi testislerin anormal gelişimine sebep olan durumlarda testis kanseri riski artabilmektedir
• Birinci derece akrabalarda testis kanseri öyküsü olanlarda risk daha yüksektir
• Özellikle 15 ila 35 yaş arasındaki genç erkeklerde ortaya çıkmakla birlikte herhangi bir yaşta da görülebilir.
• Daha öncesinde diğer testisinde tümör saptanmış kişilerde risk daha yüksektir

Çıkartılan testis dokusunun patolojik incelemesi sonrası belirlenir. Testis kanserinin tipi, takip ve tedavi ile hastalığın seyri belirlenebilir. Genel olarak bakıldığında iki tip testis kanseri vardır:

• Seminom; Bu testis kanseri tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilir, ancak ileri yaş bir erkekte testis kanser gelişirse bunun seminom olma olasılığı daha yüksektir. Seminomlar genelde seminom dışı kadar agresif değildir.

• Seminom dışı (non-seminom); Seminom dışı tümörler daha erken yaşlarda gelişir ve hızlı büyüme ve yayılma eğilimindedirler. Koryokarsinom, embriyonal karsinom, teratom ve yolk sac tümörü de dâhil olmak üzere bir çok farklı seminom dışı tümör mevcuttur. Bunlar içinde en agresif olan tip ise koryokarsinomdur.

Testis kanseri genellikle ağrısızdır ve tek taraflı skrotum da kitle saptanması ile ortaya çıkmaktadır. Hastaların %20’si skrotum da ağrı ile doktora başvurabilmektedir. Genel olarak ağrısız ve tesadüfen saptanmakla birlikte;

• Testiste kitle ile birlikte ağrı veya rahatsızlık hissi
• Skrotumda ağırlık hissi
• Karında veya kasıkta ağrı yada sertlik hissi
• Skrotumda tümörle ilişkili enfeksiyona(epididimit) bağlı akut ağrı
• Hastaların yaklaşık %7’sinde jinekomasti adı verilen memelerde büyüme yada hassasiyet görüleblir
• Hastaların yaklaşık %12’sinde yayılmış(metastatik) hastalığa bağlı sırt ve yan ağrısı bulunabilir hatta bazı vakalarda vena cava daralmasına bağlı iki yada tek taraflı bacaklarda ödem gelişebilir.

Kanser genellikle sadece bir testisi etkilemekle birlikte %1-2 oranında her iki testisi de etkileyebilmektedir. Bu eş zamanlı ortaya çıkabileceği gibi farklı zamanlarda da görülebilmektedir.

Tanıda önemli adımlardan biri fizik muayenedir. Özellikle erkekler istemsiz bir şekilde yada elle muayene yaparken bir kitle farketmeleri durumunda doktora başvurmaktadırlar. Skrotumda kitle saptanması durumunda hastalığın yayılmış(metastsaz) olma olasılığına bağlı gözden kaçırmamak adına özellikle karında ele gelen kitle, testis kanserine bağlı hormonal değişklik nedeni ile memelerde büyüme ve köprücük kemiği üzerindeki lenf bezleri (supraklaviküler lenf nodu) de dahil olmak üzere genel bir muayene yapılmalıdır.

Fizik muayenede skrotumda herhangi bir şüpheli kitle durumda ultrasonla her iki testise de bakılmalı ve kitle varsa tanı doğrulanmalıdır. Ultrason kolay uygulanabilen ucuz bir testtir ve testis kanseri tanısında duyarlılığı %100’e yakındır. Bu nedenle skrotumda muayene ile belirgin büyük bir kitle saptansa dahi ultrasonla mutlaka değerlendirme yapılmalıdır.
Ayrıca, muayene sırasında karında ele gelen kitlesi olan ve testis tümörü açısından kan testlerinde bakılması gereken bazı tümör belirteçlerinin normale göre yüksek gelmesi durumunda muayene de testiste kitle saptanmasa dahi genç erkeklerde skrotal ultrason ile testisler için değerlendirme yapılması gerekmektedir.

Bu kitlelerin tanısında ultrason ile nadir de olsa şüphede kalındığı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme(MRG) ile lezyon hakkında daha fazla bilgi toplanabilir ancak yüksek maliyetli bir test olduğu için rutin olarak kullanılmamaktadır.

Tanı sırasında yapılması gereken bir başka durumda kan testleridir. Testis tümöründe yükselebilecek bazı tümör belirteçleri bulunur kan testlerinde bakılması gereken bu belirteçler;
Alfa-feto proterin(AFP)
Human karyonik gondadotropin(HCG)
Laktatdehidrogenaz(LDH) olarak isimlendirilir.

Bu belirteçler kanda normal şartlar altında bulunan hormonal maddelerdir. Ancak testis kanseri de dahil olmak üzere bazı durumlarda kandaki seviyeleri yükselmektedir. Kanda bu belirteçlerin yüksek bulunması kesinlikle kanser olunduğu anlamına gelmeyeceği gibi testis kanserinin alt tiplerine bağlı olarak bazen normal seviyelerde de kalabilmektedir. Fakat testis kanserinden şüphelenilen her hastada tanıda doktora yön ve fikir vermesi ayrıca tedavi sonrası takip ve değerlendirme açısından önemli olması sebebi ile bu belirteçlere mutlaka bakılmalıdır.

Bu belirteçlerin ameliyat (orşiektomi) öncesi yüksek gelmesi durumunda cerrahi sonrası kandaki düşüş seviyesini takip etmek için ameliyat sonrası 5-7. günde tekrar bakılması gerekmektedir. Eğer seviyelerde düşüş sağlanamıyor yada yavaş düşüş izleniyorsa rezidüel hastalık akla gelmelidir.

Sistoskopi en önemli tanı aracıdır, mesane özel bir ekipman kullanılarak direk görüş ile görsel incelenmektedir. Lokal anestezi veya hafif bir sedasyonla uygulanabilmesi önemli bir avantajdır. Özellikle fleksible (eğilip bükülebilir) sistoskop adı verilen alet ile lokal anestezi (idrar giriş yolunun uyuşturulması) altında ağrısız olarak uygulanabilmektedir.
Hasta genellikle işlemden sonra aynı gün gidebilir. Rijid(Metal) sistokoplar ise sedasyon anestezisi ile uygulanır. Sistoskopi sırasında şüpheli olarak düşünülen dokulardan biyopsi(parça) alınır. Eğer bir kitle görünümü varsa kitlenin tamamı eş zamanlı alınarak incelenmek üzere patolojiye gönderilir. Sistoskopi öncesi yapılmış testlerde (özellikle ultrason) mesane içerisinde kitle görünümü izleniyorsa, yapılacak sistoskopi öncesi hastaya bilgi verilerek hem mesane kanseri açısından kesin tanı hemde eş zamanlı tedavi olanağı sağlanabilmektedir. Sistoskopi ve biyopsi yapılmadan mesane kanserinin kesin tanısı konulamaz.

Patolojiye gönderilmek üzere alınan şüpheli doku yada kitlenin incelenmesi sonucunda yukarı da anlatılmış olan mesane kanserinin alt tipi, agresif bir tür olup olmadığı (derecesi) ve yayılımı konusunda bilgi sağlanır. Bu sonuçlar ile mesane kanserinin evrelendirilmesi yapılmış olur ve başka organlara yayılma hızı, riski, buna bağlı uygulanacak takip ve tedavi seçimi belirlenir.

Her kanser türünde olduğu gibi testis kanseri tanısı konulduktan sonra tedavi şemasını belirlemek için kanserin hangi evrede olduğunun belirlenmesi gerekmektedir.
Testis kanserinde evreleme ameliyat öncesi çekilecek olan Tüm Vücut Bilgisayarlı Tomografi ile kanserin vücudun herhangi bir yerine yayılıp yayılmadığını, yine ameliyat öncesi ve sonrası yukarıda bahsedilmiş olan kanda bakılan tümör belirteçleri ve çıkartılan testis dokusunun patolojik incelenmesi sonucu belirlenir. Evreleme ile hastaya en uygun tedavi yaklaşımı sağlanmaktadır.

Testis kanserinin evreleri kabaca aşağıdaki şekilde özetlenebilir;
• Evre I; Kanser testisler ile sınırlıdır.
• Evre II; Kanser testisler dışından karındaki lenf düğümlerine yayılmıştır.
• Evre III; Kanser hücreleri vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır. Bu tip kanserler en sık olarak akciğerlere ve karaciğere yayılır.

Tedavi seçenekleri, kanser türü ve evresi, genel sağlık durumu ve hasta tercihi gibi birkaç faktöre bağlıdır. Her hastada ilk yapılması gereken tümörün olduğu testisin çıkartılması işlemidir (Radikal Orşiektomi). Hastanın evresine göre tedavi yaklaşımı değişiklik göstermektedir. Testis dışında tutulum olmayan hastalarda genel olarak tercih edilen yaklaşım aktif izlem olarak adlandırılan , belli aralıklarla yapılan görüntüleme ve laboratuar işlemleridir. Hastada testis dışında karın içi lenf nodları ve/veya başka organlarda tutulum var ise ilk yaklaşım radikal orşiektomi sonrası 3 ila 4 kür BEP kemoterapisidir. Kemoterapi sonrası kitleler tamamen kaybolursa hastalar takip edilirken, boyutunda küçülme olsa bile tam olarak kaybolmamış kitlelerin çıkarılması gerekmektedir.

Cerrahi Müdahale

Radikal İnguinal Orşiektomi: Tanı bölümünde de bahsedilen bu cerrahi tedavi yöntemi hemen hemen bütün tür ve evre testis kanserleri için hem tanı hemde eş zamanlı primer tedavidir. Bu cerrahi ile kanser şüphesi olan testis dokusu kasık bölgesinde bir kesi ile çıkartılır. Bu noktada hastanın tercihine göre alınan testisin yerine içi sıvı dolu, şekil olarak testis dokusuna benzer bir protez testis de yerleştirilebilir.
Bilgisayarlı tomografi ile vücudun başka yerine yayılmamış olan ve erken evre(Evre I) testis kanseri olan seminomlar genellikle takip edilir. Eğer yüksek risk faktörleri varsa tek kür Karboplatin uygulanabilir. Erken evre(Evre I) non-seminom grubunda patoloji sonucuna göre hastalığın risk durumu belirlenerek düşük riskli hastalarda takip , yüksek riskli hastalarda öncelikli olarak orşiektomi sonrası hastaya bilgi verilerek 1 kür BEP kemoterapisi verilmesi planlanmalıdır.

Daha ileri evrelerde ve tümör belirteçleri yüksek olan , retroperitoneal (karın içi) lenf nodları ve /veya organ yayılımı olan hastalarda öncelikle 3-4 kür BEP kemoterapisi ile tedaviye başlanmalıdır. Sıklıkla kemoterapi sonrası kitleler geriler fakat hala geride kalan kitle varsa hastaya retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (karın içi lenf nodlarını çıkarmak için) veya rezidü tümör eksizyon (bulunduğu organa göre) denilen cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

 Bir Radikal Orşiektomi Spesimeni

Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu(Karın içi lenf nodlarını çıkarmak için yapılan cerrahi müdahale): Karından göbek üstü ve altında olacak şekilde orta hattan bir ameliyat kesisi ile yapılmaktadır. Deneyimli merkezlerde yapılması olmazsa olmaz bir cerrahidir. Bu cerrahi ile karın bölgesinde kanser tutulumu olan ve büyüyerek kitlesel hale gelmiş lenf bezlerinin çıkarılması hedeflenir. Bu ameliyat yapılırken lenf bezlerini çevreleyen sinirlerin hasar görmesini önlemeye dikkat edilmelidir, ancak çok büyük kitleler olması yada geride kanserli doku bırakma riski mevcutsa sinirlere zarar vermek kaçınılmaz olabilir. Hastaya bu ameliyat öncesi bu sinirlerde hasar ve buna bağlı boşalma ile ilgili güçlük yada boşalamamaya sebep olabileceği fakat sertleşme ile ilgili bir probleme sebep olmayacağı belirtilmelidir.

Hastaların tamamı cerrahi sonrası düzenli olarak takip edilmelidir. Hastalar olası karın içi kitle yada lenf bezlerinde hastalık nedeniyle kan tahlili ve bilgisayarlı tomografi ile araştırılmalıdır. İlk birkaç yılda 3 ayda bir, ardından daha seyrek yapılmak üzere kanserin tekrarlama riski açısından takip edilmesi gereklidir.

RPLND ile kemoterapi sonrası geride kalan kitle beraberinde ana damarlar çevresindeki lenf nodları da çıkarılmalıdır.

Radyasyon Tedavisi
Radyasyon tedavisinde kanser hücrelerini öldürmek için X ışını gibi güçlü enerji demetlerini kullanılır. Radyasyon tedavisi esnasında, hasta bir masanın üzerine konumlandırılır ve büyük bir makine enerji ışınlarını vücuttaki belirli noktalara yönelterek hareket eder. Radyasyon tedavisi, ileri evre seminom tipi testis kanseri olan kişilerde kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Radyasyon tedavisi testisin alındığı (radikal inguinal orşiektomi) ameliyattan sonra önerilebilir.

Yan etki olarak karın ve kasık bölgelerinde cilt kızarıklığı ve tahrişin yanı sıra bulantı ve yorgunluk yapabilmektedir. Radyasyon tedavisi geçici olarak sperm sayısını da azaltabilir ve bazı erkeklerde fertiliteyi etkileyebilmektedir. Radyasyon tedavisi öncesi sperm koruma seçenekleri hakkında hastaya bilgi verilmelidir. Gerekirse hastanın isteğine bağlı olarak kemoterapi öncesi sperm dondurma işlemi uygulanmalıdır.

Kemoterapi
Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürmek için kullanılan ilaçlı tedavidir. Kemoterapi ilaçları vücut genelinde dolaşarak yayılmış olan kanser hücrelerini öldürürler. BEP kemoterapisi çok başarılı bir kemoterapi tedavisi olup hastalarda önemli oranda cevap alınmaktadır. Kemoterapi testis dokusu çıkartıldıktan sonra gereken tek tedavi olabilir veya karın içi lenf nodu çıkarma ameliyatından önce ya da sonra önerilebilmektedir. Kemoterapinin yan etkileri kullanılan ilaçlara bağlı olarak değişebilmektedir. Sık görülen yan etkiler içerisinde yorgunluk, bulantı, saç dökülmesi ve enfeksiyon riskinde artış yer alır. Kemoterapinin bazı yan etkilerini azaltan ilaçlar ve tedavilerde mevcuttur.

Kemoterapi bazı erkeklerde bazı durumlarda kalıcı kısırlığa da neden olabilmektedir. Kemoterapiye başlamadan önce sperm koruma seçenekleri hakkında hastaya bilgi verilmelidir. Gerekirse hastanın isteğine bağlı olarak kemoterapi öncesi sperm dondurma işlemi uygulanmalıdır.

Detaylı bilgi ve randevu için tıklayınız